Implantes dentales, caries dentales, odontologia, blanqueamiento dental, implantes

IMPLANTES DENTALES - EVALUACION CLINICA E HISTOLOGICA DE UNA MEMBRANA DE PTFE (Segunda Generacion) EN IMPLANTES INMEDIATOS
En este trabajo se evaluó las propiedades adaptabilidad, sellado biológico y osteopromoción de las membranas de politetrafluoroetileno compactada de segunda generación( Cytoplast TXT-200TM) alrededor de implantes inmediatos.

Material proporcionado por:
Ricardo Bruno Accietto
Dr. en Odontología Area Biomateriales e Implantes. Escuela de Graduados Facultad de Odontología. UNC

Asesora Científica:
Dra. Gómez de Ferraris ME
Profesora Titular Plenaria, Directora del Dpto. de Biología Bucal. Secretaria de Ciencia y Técnica de la Facultad de Odontología UNC. Consultora de la Red Española sobre Regeneración Osea Maxilo-Facial (REOSMA)

Asesor sobre productos de Banco de Tejidos:
Dr. Rodolfo Artola
Gerente de producción y desarrollo de productos del Banco de Tejidos. Grupo Biotar Rosario

Lugar del trabajo realizado:
Cátedra “B” de Histología de la Facultad de Odontología. UNC. Ciudad Universitaria de Córdoba.

Titulo Abreviado:
Valoración de Membrana TXT-200TM en implantes inmediatos.

Resumen

El uso de membranas en la Regeneración Ósea Guiada alrededor de implantes dentales inmediatos, tiene como principal objetivos crear hueso suficiente y de características similares al propio, para suplir posibles dehiscencias, fenestraciones o la discrepancia que existe entre la forma y tamaño del implante con la forma y tamaño del alvéolo, ya que los implantes dentales requieren estar cubiertos y soportados por hueso suficiente y de buena calidad.

En este trabajo se evaluó las propiedades adaptabilidad, sellado biológico y osteopromoción de las membranas de politetrafluoroetileno compactada de segunda generación( Cytoplast TXT-200TM) alrededor de implantes inmediatos. Se observó en todos los casos tratados buenos resultados clínicos, confirmados por citología y por diagnóstico histológicos en biopsias de hueso, obtenidas en la segunda cirugía. Conclusiones: 1) muy buena tolerancia y fijación a los tejidos blandos vecinos. 2) por su cierre hermético evita la contaminación bacteriana 3) Contiene en su sitio a todos los materiales injertados utilizados. 4) Facilitó la neoformación ósea, evitando la invasión de los tejidos epitelial y conectivo.

Introducción

La instalación de implantes intraóseos inmediatos a la extracción dentaria, empleando la metodología de la Regeneración ósea Guiada(ROG), para suplir la dehiscencia, fenestración o discrepancia que existe entre la forma y tamaño del implante con la forma y tamaño de las paredes alveolares1, es una técnica moderna que acorta el tiempo total de tratamiento requerido en estos casos y hace mas predecible el éxito del implante.

A principios de la década del 80, Branemark diseña el sistema de oseointegración, que reemplaza a las raíces naturales perdidas por un tornillo de material inerte biocompatible que posee una rosca interna, donde se atornillan diferentes tipos de emergentes que van a retener o soportar la solución protésica.

El fenómeno de oseintegración, es una relación estructural y funcional entre el tejido óseo y el implante metálico (material biocompatible), que se logra cuando los osteoblastos depositan laminillas óseas sobre la superficie del implante, para que esto ocurra es necesario contar con un volumen adecuado de hueso sano en contacto íntimo con la superficie del implante2-3.

Podemos inducir la osteogénesis para favorecer la neoformación ósea en la parte del implante que no esta en contacto íntimo con el hueso alveolar del paciente, aplicando los principios de ROG. Este concepto esta referido a formar tejido óseo con características histológicas y funcionales a las de un hueso sano, empleando para ello partículas de cristales de hidroxiapatita, hueso autólogo o hueso heterólogo, más una barrera física capaz de contener el injerto y aislar herméticamente al defecto óseo que pretendemos reparar. De esta manera se lo separa del tejido conectivo gingival (ya que este crece a una velocidad mayor que el tejido óseo) a fin de evitar que tenga contacto con el hueso y con el material injertado, durante el primer estadio de cicatrización2-3-4-5-6.

Las primeras membranas en mostrar buenos resultados, fueron las de politetrafluoroetileno de primer generación o expandidas (PTFEe)7-8, que si bien mostraron capacidad para promover la ROG, poseen el inconveniente que deben estar totalmente sumergidas con cierre primario del colgajo, lo cual requiere una segunda cirugía para su retiro. Por otro lado, un gran porcentaje de ellos se exponen a la cavidad bucal con la consecuente colonización bacteriana, lo que genera una respuesta inflamatoria crónica que se puede agudizar, produciendo secreción purulenta, dolor y halitosis, con efectos devastadores sobre el material injertado y el hueso propio del paciente. Todo ello hace peligrar la permanencia del implante9, esto debido a que estas membranas si bien fueron diseñadas con una porosidad nominal de 20 a 25m, para permitir el paso de nutrientes y la fijación al tejido conectivo 10-11, no impiden el paso de bacterias o de sus toxinas.

En contraste las membranas de PTFE compactadas, de alta densidad llamadas “de segunda generación”, actuarían como barrera efectiva para aislar el tejido óseo e injerto del conectivo12-13, prácticamente sin riesgo de infección al quedar expuesta a cavidad oral, ya que poseen una porosidad nominal de 0,2m que la hace impermeable al paso de microorganismos y sus detritus14. Estas membranas fueron diseñadas con una cara lisa o interna y una texturada o externa, cuya característica es la presencia de oquedades que permiten la fijación e inmovilización a través de los tejidos blandos, sin necesidad de emplear tornillos o tachuelas de fijación15. Por lo expuesto, fue nuestro propósito valorar clínica e histológicamente dicha membrana alrededor de implantes inmediatos.

Materiales y Métodos

Se utilizó una membrana de PTFE compactada de alta densidad de segunda generación, (porosidad nominal de 0,2m, marca comercial Cytoplast Regentex TXT-200 de 25mm x 30mm).

Se usó un Implante de Titanio ( Grado 4, cónico, marca comercial Titantec Ti-lock, autorroscado con dimensión ampliada de espiras) Como material de injerto se utilizó hueso humano esponjoso liofilizado (FDBA)del banco de tejidos “Grupo Biotar” de la Ciudad de Rosario. Se empleó sutura atraumática con aguja curva e hilo de seda negra trenzada 3-0

El procedimiento operatorio, se realizó bajo condiciones de absoluta esterilidad, con una sindesmotomía amplia y profunda (para poder instalar correctamente la membrana).Una prolija extracción dentaria conservando la integridad de las paredes alveolares, preparación del lecho para la instalación del implante, exhaustivos lavajes con solución fisiológica, instalación del implante de diámetro y longitud correspondiente e instalación del injerto óseo en los defectos a regenerar. Posteriormente se cubrió con la membrana de PTFE compactada de alta densidad toda el área injertada, adaptando la misma con tijeras para obtener hermeticidad quirúrgica y se suturó con 3 puntos separados, quedando la membrana expuesta a la cavidad oral.

Con esta metodología se estudió un total de 15 casos clínicos, a continuación se describe uno de los casos.

Reporte de un caso

Caso Clínico

Paciente femenino de 58 años de edad que concurre a la consulta con la finalidad de rehabilitar el elemento 46, previamente había sido tratado endodónticamente con perno y corona, permaneciendo en boca por espacio de 20 años, ella relata que hacía 2 meses se le había despegado la corona con el perno.
Al estudio clínico se observó que dicho elemento presentaba caries que comprometían ambas raíces. El estudio radiográfico corroboró lo clínico, lo que indica la extracción del primer molar derecho.

Se indicó a la paciente los análisis clínicos de rutina pre-quirúrgico, estando todos ellos dentro de límites normales, se medicó con ATB de amplio espectro y analgésico antiinflamatorio 24h. previas a la cirugía y hasta 5 días posteriores a la misma.

Se realizó el campo quirúrgico, anestesia regional al dentario inferior e infiltrativa en fondo surco, sindesmotomía amplia y profunda tanto por vestibular como por lingual (para instalar correctamente la membrana), se extrajo dicho elemento cuidando la integridad de las paredes alveolares, se comenzó la trepanación con fresa lanza hasta alcanzar los 13mm de profundidad, se continuó con las fresas ascendentes hasta obtener la trepanación necesaria para instalar el implante, a continuación se insertó un implante de 13mm de longitud por 5mm de diámetro Para suplir la discrepancia entre forma y tamaño del implante con la de las paredes alveolares, se injertó hueso humano esponjoso liofilizado, cubriendo el mismo con la membrana de PTFE de segunda generación. Se suturó ambos labios de la herida con 3 puntos separados, quedando la membrana expuesta a cavidad bucal.

Se recomendó a la paciente dieta líquida y fría las primeras 24hs., una buena higiene oral y realizar enjuagues 3 ó 4 veces al día (de dos minutos cada uno, con una medida de 10cc de colutorio de gluconato de clorhexidine al 0,12%) y evitar masticar de ese lado. A los siete días de la intervención se retiraron los puntos de sutura y entre los 21 y 28 días posteriores a la intervención se retiró la membrana. Previo al retiro de la membrana se indicó a la paciente, que tres horas antes de concurrir a la consulta, no realizara su higiene bucal, ni ingiriera alimentos sólidos. Para evaluar el comportamiento de la membrana, se realizó una citología exfoliativa de la superficie expuesta de la misma, mediante una espátula de metal (para cemento). Luego de retirada la membrana se recolectó también material de la superficie tisular descubierta.

Una vez transcurrido el período de oseointegración y el considerado para la neoformación ósea (3 ó 4 meses), se procedió a realizar la segunda cirugía, donde se obtuvo una muestra biopsica del hueso neoformado, que se encontraba cubriendo la tapa del implante. A continuación se colocó el tapón cicatrizal, se suturó ambos labios de la herida y a los quince días se tomaron las impresiones para la reconstrucción definitiva.

Figura 1: Elemento 46 con indicación de extracción

Figura 2: Ortopantomografía pre-operatoria

Figura 3: Conservada la integridad de las paredes alveolares.

Figura 4: Instalación del implante, donde se observa la discrepancia.

Figura 5: Injerto cubierto por la membrana. Expuesta a cavidad bucal.

Figura 6: Aspecto clínico entre los 21 a 28 días previo al retiro de la membrana.

Figura 7: Toma de material para el estudio citológico de la superficie externa de la membrana.

Figura 8: Retiro de la membrana con explorador.

Figura 9: Toma para estudio citológico de la superficie tisular descubierta.

Figura 10: Aspecto clínico a los 3 meses.

Figura 11: Hueso neoformado que cubre completamente la tapa del implante.

Figura 12: Osteotomía para descubrir el implante y realizar la biopsia.

Figura 13: Cicatrizal.

Figura 14: Cicatrizal y sutura de correspondiente.

Figura 15: A los 15 días al retirar el tapón cicatrizal.

Figura 16: Transfer para impresión definitiva.

Figura 17: Rehabilitación metalocerámica definitiva.

Figura 18: Ortopantomografía de control a los 6 meses de instalado el implante.

Resultados

La utilización de la membrana de PTFE de segunda generación con la instalación del correspondiente implante dental inmediato, mostró clínicamente ser suficiente para contener la colonización bacteriana durante los 21 a 28 días que permaneció expuesta a la cavidad bucal.

Demostró clínica y radiográficamente capacidad para contener el material injertado, conservando satisfactoriamente el perfil volumétrico de las estructuras anatómicas alveolares.

Clínicamente se pudo observar que posee muy buena fijación a los tejidos blandos, permaneciendo inalterable el tiempo estipulado.

Los estudios citológicos de la superficie externa de la membrana, mostraron ausencia de leucocitos en degeneración y con abundante material amorfo altamente basófilo.

En el material tomado de la superficie tisular luego del retiro de la membrana, la citología presentó un predominio de células parabasales, escasas basales, intermedias y polimorfonucleares (sin signos de necrosis), característico de las heridas en reparación.

El estudio histológico de la biopsia, presentó un aspecto laminar de tipo haversiano normal.

Figura 19: Estudio Citológico de material tomado de la superficie tisular luego del retiro de membrana.

Figura 20: Estudio Histológico del hueso tomado por encima de la tapa del implante.

Discusión y Conclusiones

La regeneración ósea en los defectos esqueléticos, es un antiguo reto para los cirujanos, cuyo principal obstáculo es la rápida formación del tejido blando que al ganar el defecto produce una alteración e inhibición de la osteogénesis, numerosos estudios han demostrado que los fibroblastos producen sustancias inhibidoras de la osteogénesis y de la diferenciación celular16.

Si bien el advenimiento de los implantes dentales hizo un aporte exitoso en el tratamiento de maxilares edéntulos totales o parciales con prótesis soportadas o retenidas directamente al hueso, sigue siendo un requisito fundamental, tener una cantidad de hueso suficiente para colocarlos y cubrirlos en su totalidad.
El principio de ROG utilizando membranas osteopromotoras como barrera física, hizo otro aporte importante en el desarrollo de la implantología actual. Estas barreras físicas deben proteger al defecto óseo de los tejidos blandos vecinos y así evitar su invasión, lo que permite crear el ambiente óseo propicio para que se produzca la regeneración del tejido perdido o ausente.

Los resultados similares obtenidos en todos los casos estudiados al valorar la membrana de segunda generación, desde el punto de vista clínico, citológico e histológico nos permite concluir que esta membrana reúne todas las características de una barrera osteopromotora ideal.

 

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