blanqueamiento, odontologos, rehabilitacion oral, protesis, guardia 24 hs

ESTUDIO SOBRE FRACTURAS CUSPIDEAS EN UNA MUESTRA DE CONSULTAS DE ODONTOLOGIA GENERAL

Willem M.M. Fennis, DDS(a)
Ruud H. Kuijs, DDS(b)
Cees M. Kreulen, DDS, PhD(c)
F. joost M. Roeters DDS, PhD(d)
Nico H.j. Creugers, DDS, PhD(e)
Rob C. Burgersdijk,DDS, PhD(f)

OBJETIVO
Este estudio se llevó a cabo para ampliar los conocimientos sobre la incidencia de las fracturas completas de las cúspides de los dientes posteriores en las consultas generales holandesas.

MATERIALES Y METODOS
Durante un período de tres meses, se obtuvieron los datos de 28 odontólogos generales, que correspondían a 46.394 pacientes. Por cada nuevo caso de fractura cuspídea completa, los odontólogos recopilaron información usando un formulario estándar con preguntas sobre la localización de la fractura, la causa de la fractura y el estado de restauración del diente antes de la fractura cuspídea.

RESULTADOS
Se registraron 238 casos de fractura cuspídea completa. Los resultados de este estudio indican una incidencia de fracturas cuspídeas de 20,5 por cada 1.000 personas de riesgo/año. Los molares sufrieron más fracturas cuspídeas que los premolares (79% frente a 21 %). Los molares superiores sufrieron más fracturas en las cúspides bucales (66% frente a 34%), mientras que los inferiores presentaron más fracturas en las cúspides linguales (75% frente a 25%). Casi el 77% de los casos presentaban restauraciones en tres o más superficies. El análisis estadístico reveló que existía una correlación positiva entre los antecedentes de endodoncia y la localización subgingival de las fracturas. La masticación fue la causa de fractura mas frecuente (54%), aunque se puede discutir si la fuerza oclusal fue la causa o la razón inmediata.

CONCLUSIONES
Este estudio revela que la fractura cuspídea completa es un accidente frecuente en la práctica odontológica y demuestra que existen diferencias en el tipo de dientes y las condiciones de restauración de los dientes que sufren las fracturas cuspídeas. Los dientes con antecedentes de tratamiento endodóncico están más expuestos a sufrir fracturas subgingivales desfavorables.

IntJ Prosthodont 2002;15:559-563.

La fractura completa de las cúspides de los dientes pos­teriores es un problema frecuente en la práctica odon­tológica. Se ha publicado que el índice de fracturas as­ciende a 4,4 por cada 100 adultos por año. Sin embargo, ése era un estudio preliminar, ya que duró sólo dos semanas. En un estudio sobre las razones para la sustitución de restauraciones de amalgama de clase II, hubo que sustituir el 10% de las restauraciones debido a la fractura del dien­te. No quedaba claro qué tipo de fracturas se describía; podían ser del esmalte o de la dentina, con o sin pérdida de partes del diente. En caso de pérdida de material den­tal por la fractura de una cúspide completa, se necesita in­dudablemente una restauración. En relación con esta si­tuación típica de fractura completa de una cúspide, un estudio publicado recientemente indicaba una incidencia de 71 por 1.000 personas de riesgo/año. Cabe prever unos índices de fractura superiores en los dientes poste­riores endodonciados. Por ejemplo, se ha publicado que casi un tercio de los premolares superiores endodonciados con una restauración mesiooclusal de amalgama se fracturan durante los tres primeros años.
Aparentemente, son muchos los factores que contri­buyen a la fractura de los dientes, como la caries, la pre­paración cavitaria y la geometría o los antecedentes de tratamiento endodóncico. En los dientes restaurados, la deformación cuspídea bajo el efecto de las cargas aumenta con el tamaño de las cavidades, y alcanza su valor máximo tras el acceso endodóncico. Cuanto ma­yor es el número de superficies restauradas y/o más an­cho es el istmo, mayores son las probabilidades de que se fracture una cúspide. Además, la anatomía cuspídea guarda también relación con el riesgo de fractura de las cúspides. Por consiguiente, es probable que las con­diciones de restauración del diente influyan en la inci­dencia de las fracturas cuspídeas; en muestras de consul­tas generales en las que se restauran muchas denticiones cabe esperar que las fracturas cuspídeas de los dientes posteriores sean un fenómeno frecuente.

	N.2 de pacientes	N.2 de años desde que se licenció el odontólogo	N.2 de años desde que se abrió la consulta
Muestra de clínicas del estudio Consulta media en Holanda	2.320 (1.656) 2.597 (1.718)	21 (8) 20 (7)	19 (8) 17 (8)

Aunque los datos que aportan los profesionales parecen confirmar que este fenómeno es un problema frecuente, los autores han encontrado muy pocos datos acerca de su incidencia. Debido a ello, se ideó este estudio para inten­tar conocer mejor la incidencia de las fracturas cuspídeas completas de los dientes posteriores en las consultas de odontología general holandesas. Para describir las características de esta alteración, se reunió información sobre la localización y la causa de las fracturas, las condiciones de restauración del diente antes de la fractura, y los posibles antecedentes de tratamiento endodóncico.

MATERIALES Y METODOS
En una reunión rutinaria de la Nijmegen Dental Society se pidió a los odontólogos presentes (n = 56) que participaran en este estudio. Respondieron 28 odontólogos, que representaban a 46.394 pacientes regulares de diferentes partes de la región de Nijmegen. Los odontólogos traba­jaban en 20 clínicas. En la tabla 1 se recoge la información acerca de la muestra de consultas incluidas en este estudio.
Durante 3 meses (de febrero a abril de 2000), los odontólogos registraron la información utilizando un cuestionario estándar. Por cada nuevo caso de fractura cuspídea completa de los dientes posteriores que acudía a sus consultas recogieron la siguiente información: 1) edad del paciente; 2) sexo del paciente; 3) número de diente; 4) cúspide fracturada (bucal, lingual o ambas); 5) localización supra o subgingival de la fractura; 6) núme­ro de superficies restauradas en el diente antes de la frac­tura; 7) material de restauración presente en el diente an­tes de la fractura; 8) antecedentes de tratamiento endodóncico (sí o no); y 9) causa de la fractura. En rela­ción con la causa de la fractura, se establecieron las si­guientes categorías: masticación, traumatismo, caries, bruxismo, iatrogénica, otras causas y desconocida.
Se realizó un análisis de los datos para calcular la inci­dencia de fracturas cuspídeas completas de los dientes posteriores y los intervalos de confianza correspondientes.
Para valorar la influencia de posibles factores etiológicos se usó la prueba binomial y la prueba de chi-cuadrado con un nivel de significación del 5%. Para los análisis se empleó el programa SPSS, versión 10.0, para Macintosh.

RESULTADOS
Durante el período de 3 meses se registraron en total 238 casos de fracturas completas de cúspides de los dien­tes posteriores. El riesgo afectaba a 11.599 personas/año (la cuarta parte de 46.394). Esto implica que la inciden­cia de fracturas cuspídeas completas era de 20,5 por cada 1.000 personas de riesgo/año. El intervalo de con­fianza del 95% para esa incidencia oscilaba entre 18,0 y 23,5 por cada 1.000 personas de riesgo/año. En una de las consultas no se registró ninguna fractura cuspídea du­rante el período de 3 meses, mientras que la máxima in­cidencia registrada en una consulta ascendió a 60,8 frac­turas cuspídeas completas por cada 1.000 personas de riesgo/año.
La edad media de los pacientes que sufrieron fracturas cuspídeas completas era de 44 años (intervalo 21 a 79 años). Las fracturas fueron más frecuentes en las mujeres que en los hombres (59% frente a 41 %; P = 0,01). En la tabla 2 se han distribuido las fracturas cuspídeas en fun­ción del tipo de diente y el tipo de cúspide. No se apre­ciaron diferencias estadísticamente significativas entre el número de fracturas en los maxilares superior e inferior (45% frente a 55%; P = 0,21). Los molares sufrieron frac­turas cuspídeas completas más frecuentes que los premo­lares (79% frente a 21 %; P < 0,001). La diferencia entre molares y premolares fue más acusada en el maxilar in­ferior (69% frente a 31 % en el maxilar superior, y 88% frente a 12% en el inferior; P = 0,001). No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre las frac­turas de cúspides bucales y linguales en los premolares superiores e inferiores. Sin embargo, los molares superio­res sufrieron más fracturas de cúspides bucales (66% frente a 34%; P = 0,013), mientras que los molares infe­riores sufrieron más fracturas de las cúspides linguales (75% frente a 25%; P < 0,001).
En la tabla 3 se puede ver que la masticación fue la causa de fractura alegada con mayor frecuencia (54%), mientras que casi en un tercio de los casos no se identifi­có la etiología. En un grupo reducido de casos se alega­ron otras causas. Al analizar el tipo de restauración exis­tente antes de la fractura de los dientes se evidenció que completas eran mucho más fre­cuentes en los dientes con tres o más superficies restaura­das. Casi el 77% de los casos presentaban restauraciones de esa magnitud (tabla 4). El 88% de todos los dientes tenían una restauración de amalgama antes de la fractura.

Tabla 2 Distribución de las fracturas cuspídeas completas en función del tipo de diente y de cúspide*

	Cúspides	Cùspides	Cúspides bucales
Tipo de diente	bucales	linguales	y linguales	Total
Premolares superiores	13	15	1	29
Premolares inferiores	6	8	0	14
Molares superiores	43	22	1	66
Molares inferiores	25	74	1	100
Total	87	119	3	209

'Se incluyeron 209 casos válidos; se descartaron 29 casos, ya que no se indicaba ninguna fractura cuspídea.

Tabla 3 Causas de fractura cúspidea completa*

Causa	n	%
Masticación Traumatismo Caries Bruxismo Otras Desconocida Total	113 12 2 1 12 68 208	54 6 1 0 6          33 100

'Se incluyeron 208 casos válidos; se descartaron 30 casos, ya que no se indicaba la causa.

Tabla 4 Fracturas cuspídeas completas en relación con las superficies restauradas*

	Una	Dos	Tres	Cuatro o más
Tipo de diente	superficie	superficies	superficies	superficies
	restaurada	restauradas	restauradas	restauradas
Premolares	0	4	37	2
Molares	16	28	85	36
Total	16	32	122	38

'Se incluyeron 208 casos válidos; se descartaron 30 casos, ya que no se indicaban las superficies restauradas

E116% de todos los dientes fracturados tenían antece­dentes de tratamiento endodóncico (tabla 5). Dichos an­tecedentes eran especialmente frecuentes en los premo­lares superiores fracturados (9 de 26; 35%), mientras que el porcentaje más bajo de dientes endodonciados corres­pondía a los molares inferiores (9 de 86; 10%). Esta dife­rencia en los porcentajes resultaba estadísticamente sig­nificativa (P = 0,015). El 91 % de los dientes fracturados sin endodonciar sufrieron fracturas supragingivales, y el 9% fracturas subgingivales (P < 0,001). En los dientes en­dodonciados no se observaron diferencias estadística­mente significativas entre las fracturas supra y subgingi­vales (61 % frente a 39%; P = 0,28). Por consiguiente, los dientes endodonciados parecen más propensos a las frac­turas subgingivales que los no endodonciados. En la tabla 5 (<<todos los dientes») se recoge esta asociación positiva (P < 0,001) entre los antecedentes de tratamiento endodóncico y la localización subgingival de las fracturas.

COMENTARIO
Con este estudio pretendíamos conocer mejor la incidencia de las fracturas completas en las cúspides de los dientes posteriores en las consultas de odontología general ho­landesas. Los resultados indican que las fracturas cuspídeas completas son un fenómeno frecuente en la práctica dental. Aunque el porcentaje de odontólogos que respondie­ron no superó el 50%, consideramos que este grupo es representativo de la situación en los Países Bajos. La muestra estaba formada por más de 46.000 pacientes de diferentes partes de la región de Nijmegen, casi un tercio de la población local. Además, la media de las consultas de la muestra era comparable a la media de las consultas denta­les holandesas. Si extrapolamos los datos a la situación en Holanda, el índice de fractura de 20,5 por cada 1.000 pacientes de riesgo/año significa que en una consulta holandesa media (2.597 pacientes regulares) se ven 53 fracturas cuspídeas completas de dientes posteriores cada año.
La variación en la incidencia entre unas consultas y otras puede deberse a diferencias en el número de pa­cientes que asisten regularmente a las mismas o a diferen­cias en los pacientes y en el tratamiento de las indicaciones. Esto podría explicar también la diferencia con la incidencia de 70,9 fracturas completas de cúspides de dientes posteriores por cada 1.000 pacientes de riesgo/año obtenida en un estudio publicado recientemente. Aunque dicho estudio se basaba en una población de riesgo de 16.674 pacientes, sólo se analizaban dos clínicas

Tabla 5 Localización de la fractura en relación con el tratamiento endodóncico*

	Tratamiento	Fractura	Fractura
Tipo de diente	endodóncico	supragingival	subgingival
Premolares superiores	No	17	0
	Sí	5	4
Premolares inferiores	No	11	0
	Sí	3	0
Molares superiores	No	50	4
	Sí	6	4
Molares inferiores	No	67	10
	Sí	5	4
Todos los dientes	No	145	14
	Sí	19	12

.Se incluyeron 190 casos válidos; se descartaron 48 casos, debido a que no se indicaba la localización de la fractura o los antecedentes de tratamiento endodóncico.

Se registraron más casos de fracturas cuspídeas com­pletas entre las mujeres que entre los hombres. Con un total de 46.394 pacientes de riesgo, esperamos que los sexos se distribuyan uniformemente en la muestra. La diferencia en las fracturas cuspídeas completas registradas puede deberse a una mayor concienciación en relación con la salud oral y a una mayor demanda de asistencia odontológica por parte de las mujeres.
Aparentemente, la incidencia de fracturas cuspídeas completas no guarda relación con la arcada dental; el nú­mero de fracturas cuspídeas se distribuyó uniformemente entre ambos maxilares. Los molares registraron más fracturas cuspídeas que los premolares. Esta diferencia puede deberse a un mayor porcentaje de restauraciones en los molares. No obstante, no podemos calcular un coeficiente de riesgo debido a que desconocemos la distribución de los molares y premolares en la muestra.
Los molares superiores sufrieron más fracturas de las cúspides bucal es, mientras que los inferiores sufrieron más fracturas de las cúspides linguales. Algunos trabajos publicados sugieren que el riesgo de fractura de las dife­rentes cúspides guarda alguna relación con la anatomía dentaI. Debido a sus menores dimensiones bucolinguales, las cúspides bucales de los molares superiores y las cúspides linguales de los molares inferiores están más expuestas a la fractura que las cúspides linguales de los molares superiores y las cúspides bucales de los molares inferiores. La diferencia de tamaño entre las cúspides aumenta debido a la preparación cavitaria.
En el presente estudio, la masticación fue la causa ale­gada más frecuentemente de fractura cuspídea completa, aunque en un tercio de los casos no se llegó a descubrir la causa. Nosotros sospechamos que las cargas repetitivas que soporta el diente a lo largo del tiempo (fatiga) son a menudo la causa de la fractura cuspídea completa. La fatiga debilita las cúspides, que pueden fracturarse por efecto de una carga mínima. En esos casos, se puede considerar la masticación como la razón inmediata de la fractura. Esto explica igualmente el porcentaje de casos de etiología desconocida. Si la fatiga es un factor importante en la fractura de las cúspides, cabría esperar que la frecuencia de las facturas aumentara con la edad. Aun­que conocemos la edad media de los pacientes afectados por las fracturas cuspídeas completas registradas, ignoramos la edad media de todos los pacientes de las consultas de odontología. Debido a ello, no podemos extraer ninguna conclusión acerca de la influencia de la edad.
La mayoría de los dientes fracturados presentaban restauraciones en tres o más superficies. Cuanto mayor es la restauración, menos material dental deja y más debilitado queda el diente. Además, nosotros consideramos que también influye la geometría de la restauración. Sospechamos que si se debilita la cohesión entre las cúspides debido a la interrupción de la cresta mesial o distal durante la preparación de la cavidad, es más probable que se produzca una fractura cuspídea completa. Esto concuerda con los resultados publicados en la literatura. Sin embargo, no tenemos datos sobre la distribución de las superficies restauradas y el material de restauración utilizado en esta muestra. Debido a ello, no podemos calcular los coeficientes de riesgo.
Las posibilidades de restauración del diente fracturado dependen, entre otras cosas, de la localización de la fractura. Un diente con una fractura subgingival no presenta unas condiciones favorables para la restauración, que puede resultar incluso imposible. En este estudio, la mayoría de los casos presentaban fracturas supragingivales, lo que sugiere que resultó relativamente fácil restaurar la mayoría de los dientes fracturados. Las fracturas subgingivales, más desfavorables, parecen guardar relación con un tratamiento endodóncico previo, lo que concuerda con resultados previos. Esto parece indicar que los dien­tes endodonciados necesitan más medidas para prevenir las fracturas cuspídeas completas que los dientes sin an­tecedentes de tratamiento endodóncico. Debería considerarse la posibilidad de colocar cubiertas cuspídeas para proteger las cúspides debilitadas o de usar restaura­ciones adhesivas tras el tratamiento endodóncico. Por último, eran más los premolares fracturados endodonciados que los molares fracturados. Es probable que para el acceso endodóncico se elimine relativamente más tejido dental en los premolares que en los molares.
Este estudio confirma que la fractura completa de las cúspides de los dientes posteriores es un fenómeno frecuente en la práctica dental, y que existen diferencias en las fracturas cuspídeas dependiendo del tipo de diente y de las condiciones de restauración del diente antes de la fractura. Los dientes endodonciados están más expuestos a sufrir fracturas subgingivales desfavorables.

AGRADECIMIENTOS
Este estudio ha sido financiado por la Universidad de Nijmegen y forma parte del programa de investigación «Patología oral y trastornos musculoesqueléticos» de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Nijmegen, y obtuvo en 1996 el reconocimiento de la Real Academia de Ciencias holandesa. Los autores desean expresar su agradecimiento a los odontólogos de la Nijmegen Dental Association por su contribución a este proyecto.

(a)Investigador junior, Departamento de Función Oral y Odontología Protésica, Colegio de Ciencias Dentales, Universidad de Nijmegen, Países Bajos.
(b)lnvestigador junior, Departamento de Odontología Preventiva y Curativa, Colegio de Ciencias Dentales, Universidad de Nijmegen, Países Bajos.
©Profesor Adjunto, Departamento de Función Oral y Odontología Protésica, Colegio de Ciencias Dentales, Universidad de Nijmegen, Países Bajos.
(d)Profesor Adjunto, Departamento de Función Oral y Odontología Protésica, Colegio de Ciencias Dentales, Universidad de Nijmegen, Países Bajos.
(f)Profesor y jefe, Departamento de Función Oral y Odontología Protésica, Colegio de Ciencias Dentales, Universidad de Nijmegen, Países Bajos.
(f)Profesor, Departamento de Odontología Preventiva y Curativa, Colegio de Ciencias Dentales, Universidad de Nijmegen, Países Bajos.

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